별첨 1		참가자 신청서 및 개인정보 동의서

2023 중랑구 장애인 농구 교실 신청서

성 명	중 랑 이	성 별	남	학 교		중랑중학교
생년월일	2000.10.10	연락처(핸드폰)			참가자 ( ) 보호자 ( )
주 소	서울시 중랑구 봉화산로194, 704호(신아타운) 중랑구장애인체육회
운동 경험	유 / 무	키			cm
농구 경험	유 / 무	몸무게			kg
장애유형/등급	예시) 지적장애 (증증)	약복용 유무			유 ( √ )		무 ( )
특이사항	예시) 달리기를 하는데 뒤꿈치를 띄고 하는 경향이 있습니다.
기타사항	예시) 저는 혈압이 높아 혈압약을 먹고 있습니다. 상세내용: 1일 2회 식후 복용필수 그밖에 갑각류 알러지가 있습니다.

위와 같이 2023년 중랑구 장애인 농구 교실 참가를 신청합니다.

2023년     월    일

신  청  자              (인)

보  호  자              (인)

중랑구장애인체육회  귀중

【개인정보 수집 ㆍ 이용 동의서】

1. 개인정보의 수집∙이용 목적
○ 참가신청자의 참가신청 전반의 업무에 필요한 개인정보를 수집하고      이용하고자 함

2. 수집하려는 개인정보의 항목

▶ 일반정보 – 성명, 주소, 연락처, 생년월일

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

○ 원칙적으로, 개인정보 수집 및 이용목적이 달성된 후에는 해당       정보를 지체 없이 파기합니다.

「개인정보보호법」, 「동법 시행령」, 「동법 시행규칙」에 의거하여 본인의 개인정보를 위와 같이 수집ㆍ이용하도록 하는데 동의합니다.

2023년    월    일

성     명 :             (인)

법정대리인 :             (인)

※ 신청일 기준 만 14세 미만인 경우 반드시 법정 대리인의 동의 필요합니다.

2023 중랑구 장애인 농구 교실

(사진, 영상) 촬영본 활용 동의서

2023 중랑구 장애인 농구 교실 운영기간 내 참가자들의 활동 모습을 사진 및 영상으로 기록하여, SNS 게재(페이스북, 인스타그램), 사업결과보고서, 언론보도자료 및 방송 등에 사용될 수 있음을 안내해 드립니다.

본인(     )은 상기 내용을 모두 숙지 및 안내 받았으며, 사진 영상 촬영 및 초상권 사용에 관한 사항을 이해하고 이에 모두

동의합니다.(    ), 동의하지 않습니다.(    )

※ 신청일 기준 만 14세 미만인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

2023년    월    일

성    명 :             (인)

법정대리인 :             (인)

중랑구장애인체육회 귀중