붙임 1		2023년 장애인 하계캠프 참가신청서

2023 서울특별시 장애인 하계레저스포츠캠프 「가자! 바다로! 중랑구 해양레저스포츠캠프」참가신청서
성 명	중 랑 이			성 별		남 / 여
주민등록번호 (보험가입용)	123456-1234567			연락처(핸드폰)		참가자 ( ) 보호자 ( )
주 소	서울시 중랑구 봉화산로194, 704호(신아타운) 중랑구장애인체육회
휠체어 및 보호장구 사용	유 / 무			상의사이즈		(90, 95, 100, 105, 110)
장애유형	예시) 지체장애 (중증, 경증)			약복용 유무		유 ( √ )		무 ( )
특이사항	예시) 저는 척수장애를 가지고 있고 클러치를 사용한 보행이 가능하며 이동시에는 휠체어를 사용하는 편입니다.
기타사항	예시) 저는 혈압이 높아 혈압약을 먹고 있습니다. 상세내용: 1일 2회 식후 복용필수 그밖에 갑각류 알러지가 있습니다.
항 목		신체활동 가능 정도
		전혀 그렇지 않다	그렇지 않다		보통		그렇다		매우 그렇다
1. 나는 보행이 가능하다. (휠체어, 보조기구 포함)			V (휠체어 사용)
2. 나는 좌식생활이 가능하다. (식사, 침대 아닌 바닥)			V
3. 나는 차량 승, 하차가 가능하다.			V
4. 나는 신변처리가 가능하다. (일상생활: 식사, 화장실, 샤워)			V (샤워, 화장실)				V (식사)
5. 나는 양손을 사용 할 수 있다.									V
※ 상해보험은 2023 장애인 하계캠프 운영기간 중 발생한 상해에 대해서만 보험금액 내에서 처리가 가능하고, 관계자의 통제 없이 개별행동으로 인한 사고 또는 개인질병에 의한 사고는 보험처리가 되지 않음을 확인합니다. 위와 같이 2023 서울특별시 장애인하계레저스포츠캠프 「가자! 바다로! 중랑구 해양레저스포츠캠프」 참가를 신청합니다.
2023년 월 일
참가자 :										(인)
보호자 :										(인)
중랑구장애인체육회 귀중

붙임 2		개인정보 수집 및 이용동의서

【개인정보 수집·이용 동의서】
1. 개인정보의 수집·이용 목적 ○ 참가신청자의 참가신청 전반의 업무에 필요한 개인정보를 수집하고 이용하고자 함 2. 수집하려는 개인정보의 항목 ○ 일반정보 – 성명, 주소, 연락처, 장애유형, 주민등록번호 ※ 주민등록번호의 경우 상해보험가입용 취합 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 ○ 원칙적으로, 개인정보 수집 및 이용목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체 없이 파기합니다. 「개인정보보호법」, 「동법 시행령」, 「동법 시행규칙」에 의거하여 본인의 개인정보를 위와 같이 수집·이용하도록 하는데 동의합니다.
2023년 월 일
참가자 :		(인)
법정대리인 :		(인)
※ 신청일 기준 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요하며, 보호자가 함께 동행하여야 합니다. 중랑구장애인체육회 귀중

붙임 3		사진, 영상 촬영본 활용 동의서

【사진·영상 촬영본 활용 동의서】

2023 서울특별시 장애인하계레저스포츠캠프 「가자! 바다로! 중랑구 해양레저스포츠캠프」가 운영되는 기간 동안 참가자들의 활동 모습을 사진 및 영상으로 기록하여, SNS(페이스북, 인스타그램) 게재, 사업결과보고서, 언론보도 자료 등에 사용될 수 있음을 안내해 드립니다.

본인 참가자 이름 , (부)(모)법정대리인 이름기입 은(는) 상기 내용을

모두 숙지 및 안내받았으며, 사진 영상 촬영 및 초상권 사용에 관한 사항을 이해하고 이에 모두 동의합니다. (  ) 동의하지 않습니다. (  )

2023년     월    일

참가자 :

(인)

법정대리인 :

(인)

중랑구장애인체육회  귀중

붙임 4		신분증, 복지카드 사본

※복지카드 앞,뒤