붙임1		생존수영 프로그램 참가신청서

2023년 생존수영 프로그램 참가신청서

성 명	김 O O	성 별	남 / 여
주민등록번호 (상해보험가입용)	-	연락처(핸드폰)
주 소	※ 주민등록상 주소 기재
장애유형	예시) 지체 1급	수영장	00구 00수영장
복용 약 및 특이사항	예시) 저는 혈압이 높아 혈압약을 먹고 있습니다. * 상세내용 기재

위와 같이 2023년 생존수영 프로그램 참가를 신청합니다.

아래 내용을 충분히 숙지하신 후 해당 사항에 동의하신다면 확인․서명하시기 바랍니다.

< 1. 상해보험 >

보험은 2023년 생존수영 프로그램 운영기간 중 발생한 상해에 대해서만 보험금액 내 처리가 가능하며 관계자의 통제 없이 개별행동으로 인한 사고 또는 개인 질병에 의한 사고는 보험처리가 되지 않음을 확인합니다.

< 2. 사진 및 영상 촬영 동의 활용 동의 >

「2023년 생존수영 프로그램」운영기간 동안 참가자들의 활동 모습을 사진 및 영상으로 기록하여, SNS(페이스북, 인스타그램) 게시, 사업결과보고서, 언론보도자료 등에 사용될 수 있음을 안내드립니다.

< 3. 개인정보 수집․이용 동의서>

「개인정보보호법」,「동법 시행령」,「동법 시행규칙」에 의거하여 본인의 개인정보를 위와 같이 수집․ 이용하도록 하는데 동의합니다.

1. 개인정보의 수집․  이용 목적

·참가신청자의 참가 신청 전반의 업무에 필요한 개인정보를 수집하고 이용하고자 함

2. 수집하려는 개인정보의 항목

·일반정보 – 성명, 주소, 연락처, 주민등록번호

※ 주민등록번호의 경우 상해보험용 취합

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

·원칙적으로, 개인정보 수집 및 이용목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체 없이 파기합니다.

2023년   월   일

신  청  자 :           (인)

서울특별시장애인체육회 귀중