[별지 제1호 서식]  가맹단체

접수일		중랑구장애인체육회 가맹단체 회원가입 신청서
접수번호
신청인 (대표자)	① 단체명				② 연락처
	③ 주소
	④ 성명				⑤ 생년월일
	⑥ 현주소
⑦ 설립일
⑧ 설립목적
⑨ 클럽 및 회원 현황		클럽수				회원수
『중랑구장애인체육회 규약 제8조에 의거하여 위와 같이 중랑구장애인체육회 가맹단체 회원가입을 신청하며, 「가입 및 탈퇴 규정」에서 정한 권리에 따른 의무를 준수할 것을 서약합니다.』 년 월 일 신청인(대표자) □ 중랑구장애인체육회장 귀하
붙임서류
가입신청서(별지서식) 단체소개서(연혁, 종목설명, 활동개요, 조직 등) 임원명단(개인별 취임승낙서 및 이력서 포함) 단체장 신원진술서 및 개인정보 제공 동의서(별지서식) 단체 규정 및 규칙				6. 회원가입을 의결한 대의원총회 회의록 7. 신수 및 팀(전문체육) 등록 현황 8. 클럽 설치 현황(클럽명단, 클럽동의서, 활동사진 등) 9. 동호인 명단 10. 전년도 사업실적 및 해당연도 사업계획서 11. 전년도 수지결산서 및 해당연도 수지예산서

[별지 제2호 서식]

신원진술서(약식)
성명				한자			사진
주민등록번호				혈액형
등록기준지
주소
실거주지
직장		직장명			연락처	전화번호
		소재지				E-mail
학력	학교명		기간	전공학과		학위	소재지
경력	기관 및 단체명		기간	직책(직급)		상벌관계(일자)
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항 누락 및 허위기재 사실이 있을 경우 「국가공무원법」등 관계법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다. 사실관계 확인을 위하여 「개인정보보호법」 제15조(개인정보의 수집․ 이용)에 따라 개인정보의 수집․ 이용에 동의합니다. 년 월 일 작성자 성명 인(서명 또는 날인)

개인정보 제공 동의서(약식)

■ 본인은 신원조사 본인에 대한 신원조사를 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보(범죄경력 등 민감정보 포함. 이하 동일)수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며 이를 위해 「개인정보보호법」등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보 수집․이용)의 규정 등에 따라 신원조사기관에 제공하는데 동의합니다.

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■ 본인이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

유의사항(개인정보 수집 목적․관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

■ 수집된 개인정보자료 ․ 개인정보 제공 동의서는 신원조사 목적으로만 사용되고, 「공공기록물관리에 관한 법률」에 따라 관리․폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

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년         월        일

성명                    (서명)

■ 본인 동의

성명	생년월일	서명
		개인정보 제공 동의	민감정보 제공 동의

※ 신원조사를 위해 수집되는 정보자료 항목

개인정보	민감정보
■ 주민 조회자료(경찰청)	■ 범죄경력․ 수사․ 수배 조회자료(경찰청)

개인정보 보유기관장 귀하